Arrêt de travail : à quoi avez-vous droit ?

Deux types de prise en charge

Si votre médecin vous prescrit un arrêt maladie, vous serez pris en charge par l’assurance maladie pour vos soins de santé mais aussi pour vous assurer un minimum de revenus. Toutefois elle n’intervient pas seule. Votre employeur a également l’obligation, en cas d'arrêt maladie, de vous maintenir la rémunération prévue à votre contrat de travail afin de compléter les indemnités journalières versées par la Sécurité sociale. C’est l’intervention complémentaire de ces deux acteurs qui va vous permettre de conserver un certain niveau de ressources. Ces deux types de prestations sont donc interdépendantes et organisées de façon à ce que l’ensemble des revenus que vous percevrez pendant votre arrêt maladie ne soit pas supérieur à votre salaire habituel.

Quelles sont les obligations de l’employeur ?

L’entreprise qui vous emploie doit maintenir votre revenu pendant votre arrêt de travail. C’est une obligation qui a été instaurée par la loi en 1978. Ce maintien se fait à certaines conditions. La première est que vous soyez salarié de l’entreprise depuis au minimum 12 mois. De plus, vous devez avoir une activité régulière. Le salarié temporaire, intermittent ou saisonnier n’entre pas dans ce champ.

Quel niveau de prise en charge par l’employeur ?

Ce niveau est prévu par la loi et il est fixé à 90% du salaire brut pendant les 30 premiers jours d’arrêt et à 66,66% du même salaire pour les 30 suivants. Vous devez savoir que les durées de prise en charge évoluent en fonction de l’ancienneté. Pour 5 années passées dans l’entreprise, vous gagnez 10 jours de prise en charge.

Par exemple, si vous êtes employé depuis 18 ans, vous avez droit à une majoration de prise en charge correspondante à 3 fois cinq ans d’ancienneté c’est-à-dire 3 fois 10 jours en plus. Elle s’applique pour les premiers jours à 90% comme pour les jours à 66,66%. Ce qui veut dire que vous pourrez avoir votre revenu maintenu à 90% pendant 60 jours (30 jours de base + 30 jours d’ancienneté) et à 66,66% pendant 60 jours également.

À quelles conditions pour le salarié ?

Pour que vous puissiez bénéficier de ce maintien de salaire, il faut que vous remplissiez plusieurs conditions. La première, on l’a vu, est d’être dans les effectifs depuis plus d’un an. Vous devez également :

• avoir transmis à l’employeur l’avis d’arrêt de travail dans les 48h suivant le début de l’arrêt
• bénéficier des indemnités journalières de la Sécurité sociale (IJSS).

Le maintien de salaire par l’employeur débutera seulement à l’expiration d’un délai de carence fixé à 7 jours, soit à compter du 8^ème jour en cas de maladie ou d’accident de trajet. Il n’y a en revanche aucun délai de carence en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

Ce délai de carence ne doit pas être confondu avec celui de la Sécurité sociale pour le versement des IJSS maladie qui est, lui, de 3 jours.

Le saviez-vous ? Dans certaines branches ou entreprises, il est prévu un régime de prévoyance comprenant des prestations plus élevées que celles prévues par la loi. Dans ce cas, moyennant une cotisation auprès d’un organisme assureur, généralement partagée entre vous et votre employeur, vous pouvez bénéficier du maintien de salaire dès le premier jour, une prise en charge à 100% voire des services spécifiques.

Que prévoit l’assurance maladie ?

Le code de la Sécurité sociale prévoit que les conditions d'indemnisation diffèrent selon la durée de l'arrêt de travail (jusqu'à 6 mois et après 6 mois). L'assuré social doit justifier d'un nombre d'heure de travail, du montant de cotisations dû au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès :

Les conditions pour un arrêt de 6 mois

Pour la majorité de ces arrêts courte durée que vous avez en cas de grippe ou de foulure, les conditions sont :

• avoir travaillé 150 heures au cours des 3 mois civils ou des 90 jours précédant l’arrêt ou
• avoir cotisé au cours des 6 mois civils précédant l’arrêt, sur la base d'une rémunération au moins égale à 1 015 fois le montant du SMIC.

Les conditions pour un arrêt supérieur à 6 mois

Plus rares et souvent liés à des maladies ou accidents graves, ces arrêts sont indemnisés également sous conditions. La première étant d’avoir été cotisant à l’assurance maladie pendant les 12 mois précédant l’arrêt.

Et les conditions de durée et/ou de cotisations sont augmentées, et il faut donc :

• avoir travaillé au moins 600 heures dans les 12 mois ou les 365 jours précédant l’arrêt ou
• avoir cotisé à l’Assurance maladie pendant les 12 mois précédant l’arrêt sur un salaire dont le cumul est égal à 2 030 fois le SMIC horaire.

Accidents du travail/maladie professionnelle : la prise en charge de ces deux risques par l’assurance maladie obligatoire obéit à d’autres règles. Il n’y a pas de délai de carence et l’indemnisation est plus élevée.

Comment sont calculées les indemnités journalières de l’assurance maladie ?

Elles correspondent à 50% du salaire journalier de base. Ce salaire est lui-même calculé par l’assurance maladie sur la base de la moyenne des salaires bruts perçus pendant les trois mois avant la date de l’arrêt. Il peut donc être différent de votre salaire habituel.

Ce salaire de base est par ailleurs plafonné à hauteur de 1,8 fois le SMIC mensuel. Aussi, si vous gagnez plus, vos indemnités journalières seront, elles aussi, plafonnées et ceci à un maximum de 51,70 € brut par jour.

Exemple en 2023

Salaire mensuel de 3 700 € brut > 3 144,96 € brut du 1,8 SMIC mensuel

Le salaire journalier de base est donc calculé sur la base du 1,8 SMIC mensuel
3 144,96 x 3 / 91,25 = 103,40 €
Calcul de l’indemnité journalière : 50% de 103,40€ = 51,70 €

Le délai de carence

Comme dans le cas de l’employeur, la prise en charge n’est pas immédiate. Elle débute à l’issue d’une carence de 3 jours, soit à partir du 4^ème jour.

Sachez que ce délai ne s’applique pas dans deux cas :

• Si vous avez un arrêt dans les 48h après votre retour au travail suite à un précédent arrêt
• Si votre arrêt est lié à une maladie chronique reconnue par l’assurance maladie comme une Affection de Longue Durée (ALD). Dans ce cas, seul le premier arrêt pour cette raison sera soumis au délai de carence.

Les IJ sont versées pendant une durée limitée

Dans la majorité des cas, le versement des indemnités journalières couvre toute la durée de l’arrêt court ou long. Toutefois, il peut arriver que l’arrêt soit prolongé. Il existe donc une limite maximale de prise en charge qui est de 365 jours sur une période de trois ans. Cette prise en charge maximale est portée à trois ans pour les personnes en ALD.

Comment concrètement obtenir ces différentes indemnisations ?

La démarche débute chez votre médecin traitant. C’est lui qui va juger si oui ou non votre état de santé vous permet de travailler ou pas. S’il décide de vous arrêter, il remplira soit en ligne, soit sur formulaire papier un avis d’arrêt de travail.

C’est de cet avis que dépend tout le reste. Un volet est destiné à votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), l’autre à votre employeur. Et les deux doivent être adressés dans les 48h suivant l’arrêt de travail. Notez que la plupart des médecins sont en mesure de faire la transmission à la CPAM directement en ligne.

Et c’est la prise en charge effective par l’assurance maladie qui permet à l’employeur d’enclencher le calcul et la mise en œuvre du maintien de salaire. Pour le paiement, il y a deux cas de figure :

• vous percevez directement les indemnités journalières de l’assurance maladie et vous devez fournir à votre employeur le relevé correspondant pour qu’il puisse calculer et verser le montant qu’il lui reste à charge ;
• c’est l’employeur qui perçoit les indemnités journalières et il vous verse le total : indemnités journalières plus ce qu’il vous doit en termes de maintien de revenu.

Cette seconde modalité, rendue possible par la subrogation, est la plus avantageuse pour vous, car vous ne subissez pas de délai de paiement et n’avez pas de démarche à accomplir.

Quelles sont les possibilités de cumul des indemnités journalières avec d’autres revenus ?

Il existe en effet quelques situations où vous pouvez cumuler les indemnités journalières de l’assurance maladie avec un salaire. Par exemple, si vous êtes en invalidité partielle et que vous avez la grippe. Vous serez arrêté pour ce motif et toucherez des IJ et bénéficierez également du maintien de salaire.

Même chose pour les personnes qui, retraitées, ont repris un emploi et sont sur le régime du cumul emploi/retraite ou encore les salariés en retraite progressive.

Le cas particulier du travailleur indépendant

Si vous êtes free-lance (travailleur indépendant), chef d’entreprise ou artisan vous êtes pris en charge par l’assurance maladie à certaines conditions. La première est de pouvoir justifier de 12 mois d’affiliation à la Sécurité sociale. Par ailleurs, vous devez être dans la situation où :

• vous ne pouvez plus travailler pour cause de maladie,
• vous disposez d’un arrêt de travail prescrit par votre médecin traitant qui a dûment constaté que vous n’étiez pas dans la capacité de poursuivre votre activité,
• vous avez effectivement stoppé votre activité.

À ces dispositions un peu différentes, s’ajoute un mode de calcul également spécifique. En l’absence de salaire, l’élément de base du calcul des indemnités sera ainsi le revenu de l’activité.

L’assurance maladie va calculer un revenu d’activité annuel moyen (RAAM) en fonction des revenus des trois années civiles avant l’arrêt. Et ce revenu sera la base de calcul jusqu’à la limite du plafond annuel de la Sécurité sociale (43 992 €). Les indemnités journalières correspondent à 1/730^ème de ce revenu d’activité annuel moyen (RAAM) et ne peuvent donc être supérieures à 1/730^ème du Pass, soit pour 2023, une indemnité maximale de 60,62 €/jour.